Психическая травма и траурный процесс у ребёнка

Значение психических травм в процессе возникновения картин заболевания с давних пор закрепилось в сознании человека. Ранее интерес психиатров представляли причины травмы, т. е. является ли травма органического или психического происхождения. Сегодня на передний фон выдвигаются вопросы о том, какие душевные повреждения вызывают физические последствия и как вследствие физических заболеваний возникают психические изменения. Какую роль играют, и какое влияние оказывают семейное, социальное и культурное окружение?

Проявление посттравматических нарушений у детей лишь с недавнего времени признано последствием отягощающих психических нагрузок. Детское горе представляет собой внутренний процесс, который ребёнок проходит после переживания потерь и душевных повреждений. Малоизвестно о соотношении травматического и траурного процесса к различным жизненным событиям и друг к другу в рамках отношении.

Психическая травма у ребёнка

Следующие изложения касаются лишь психические травматизации, протекающие в рамках семьи (таблица 1).

Таблица 1. Интрасемейные психические травмы:

• Насилие (психическое, сексуальное, эмоциональное), отсутствие достаточного внимания, депривация.

• Потеря любимого человека вследствие смерти, развод.

• Хроническое соматическое или психическое заболевание одного из родителей, ДТП, операции, собственное хроническое заболевание.

• Культурная непринадлежность, сопереживание страшных и жестоких актов насилия.

В 1889 году Пьер Жане описал взаимосвязь между симптомами и необработанными воспоминаниями о травматическом опыте: «…как определённые события оставляют после себя нестирающиеся и ужасающие воспоминания — воспоминания, к которым страдающий постоянно возвращается и мучается в них изо дня в день».

Зигмунд Фрейд утверждал, что не сама травма, а её обработка постфактум могла бы принять патогенную форму, например в том случае, если травматические переживания из раннего детства в настоящее время не проходят процесс ассимиляции.

Готфрид Фишер и Петер Ридэссер (1998) определяют травму так:

«Травма — это витальное переживание дисбаланса между угрожающими обстоятельствами и индивидуальными возможностями их преодоления, сопровождающееся чувством беспомощности и незащищённости и вызывающее длительное потрясение в понимании себя и мира».

Психологические аспекты психической травмы

Несмотря на огромные способности ребёнка к адаптации, травматические события могут настолько изменить психическое и биологическое равновесие, что он будет не в состоянии проделывать путь своего развития. Восприятие и осознание телесных ощущений и эмоций являются фундаментальными частями в развитии самоощущения и собственной картины, а также когнитивных процессов и творчества. Данные основные образцы переживаний строятся в самых ранних отношениях с первичными доверительными лицами.

Каждое нарушение в раннем приспособлении первичных доверительных лиц к нуждам младенца или каждое событие, прерывающее континуальность (равнозначность) в детских переживаниях и в развитии ребёнка, могут действовать в качестве травматогенных факторов.

Продолжительное последствие травматических событий на психику основываются на неспособности регулировать состояние возбуждения, управлять чувствами ярости, страха и горести и выражать их словами, а также соответственным образом воспринимать раздражители и приспосабливаться к окружению. Чем младше ребёнок на момент травматизации и чем дольше протекает травма, тем больше представляется данная опасность.

Оценка травматической ситуации

Интеракции процессов развития и травматической нагрузки отличаются своей комплексностью. Необходимо принимать в расчёт когнитивный и аффективный уровень развития ребёнка, его интерперсональное поле отношений, его семейную и социальную ситуацию. Зрелость механизмов защиты и преодоления, ресурсы (темперамент, чувство юмор) и хорошие когнитивные способности, которые влияют на интерпретации травматических событий, относятся к протективным факторам. В противоположность к этому, физическая и эмоциональная ранимость представляет собой факторы риска. Часто в травматическом событии задействованы несколько причин и обстоятельств. Различные травматические события и обстоятельства могут взаимодействовать синхронно или постепенно.

Если травматизация произошла со стороны близкого доверительного лица (сексуальное насилие) и у ребёнка отсутствует другой близкий человек, то он испытывает не только потерю любви, заботы и защиты, но и упускает существенную возможность быть способным выражать свои чувства и доверять другим. Ребёнком овладевают чувства одиночества, отчаяния и ужаса. Чем меньше ребёнок и чем сильнее его ранимость, тем больше переполняют его смертельные страхи.

Симптомы, признаки и фазы психической травматизации

Возникающие вследствие психической нагрузки симптомы (таблица 3) затрагивают, помимо эмоциональных нарушений поведения, физические функции и психосоматические реакции — выражение невыносимых чувств, для обозначения которых не хватает слов.

Таблица 3:

• Частые симптомы после психической травмы.

• Нарушения в поведении, регрессия.

• Огромная нужда, цепляющееся поведение.

• Депрессивное настроение, раздражительность.

• Потеря приобретённых способностей развития.

• Нарушения питания и сна, энурез.

• Нарушения, связанные со страхами: страхи расставания, фобии.

• Кошмарные сны с угрожающим содержанием: монстры, призраки.

• Соматические нарушения: боли живота и головы.

• Нарушения внимания и гиперактивность.

• Нафантазированные чувства вины и ответственности.

• Чувство ограниченного будущего: жизнь слишком коротка, чтобы повзрослеть.

Терр обобщил признаки детских травм (таблица 4).

Таблица 4. Признаки детских травм (Терр, 1995):

• Возвращающиеся, навязчивые воспоминания (визуальные, акустические, тактильные и обонятельные)

• Репетиционные манеры поведения: травматическое переживание проигрывается в процессе игры и частичные аспекты травматического опыта реинсценируются в поведении

• Травмаспецифические страхи: страхи связаны с изначальной травматической ситуацией

• Изменённое отношение к другим лицам, к жизни и к будущему: потеря доверия и негативные ожидания

Фишер и Ридэссэр описали фазы травматической реакции и последующих переживаний.

На обработку или процесс травмы влияют способности преодоления и приспособления, а также возраст, фазы развития, защитные механизмы и жизненные события.

Фаза №1 соответствует травматической ситуации переживания. Эмоциональные нарушения характеризуются перевозбуждением, которое может проявляться в моторной гиперактивности, эксплозивной агрессивности или состояниях панического страха.

В следующей фазе №2 травматическое событие отрицается и изгоняется из бодрого сознания, воспоминания о событии вытесняются и изначальные чувства страха, беспомощности и отчаяния отщепляются. Дети эмоционально расстроены, изолируются в себе и остаются безучастными и безрадостными ко всему. Одновременно с этим ребёнок очень бдителен, что является попыткой быть готовым к повторению угрожающей ситуации. Дети пытаются сохранить эмоциональную дистанцию и избегать ярких ситуаций, связанных с травмой.

Вследствие ослабления защиты происходит переход в интрузивную фазу (фаза №3), в которой напрашиваются представления и мысли, связанные с травматическим событием. Так как воспоминания не сгорают, то они проявляются в виде кошмарных снов, спонтанных картин или звуков. Детская игра формируется исходя из повторяющихся аспектов травмы. У них отсутствует способность испробовать в процессе игры интерактивные социальные роли и ситуации и рассказать соответствующие истории. Рассказы травмированных детей часто хаотичны и содержат угрожающие темы.

В процессе игры или рассказывании историй дети пытаются преодолеть и обработать травматический опыт (фаза №4). Обработка травмы в ходе психотерапевтического процесса допускает интеграцию травматического опыта.

Длительные травматические ситуации в соединении с дополнительными повреждениями или потерями приводят к затянувшемуся патологическому процессу траура или хронической депрессии, которые могут сопровождаться чувствами внутренней пустоты, бессмысленности и безжизненности.

Трансгенерационный перенос травматических событий родителей на детей

В случае с детьми нельзя забывать, что их симптоматика может быть выражением интергенерациональной передачи необработанного травматического опыта родителей. Факт того, что родители не могут словами выразить определённые аффекты, приводит к тому, что дети не в состоянии интегрировать эмоциональные движения родителей. Всё «невысказанное» родителями становится не «представляемым» для детей. Страхи и чувства родителя, связанные с травматическим переживанием, передаются путём безгласной коммуникации (голос, жестикуляция, взгляд) на ребёнка. Наподобие культурной наследственности последствия тяжких психических травм могут передаваться от поколения к поколению.

Траурный процесс

«Искусство — это посредник всего невысказанного» — Гёте.

Религия, литература, философия и искусство пропитаны дискуссиями и попытками преодоления пострадавших людей с опытом психической травматизации. Примером этому служат траурные ритуалы, широко распространённые у всех народов во все времена.

Дети в своих попытках понять и обработать травматические переживания строят мир фантазий, который объясняет им случившееся происшествие. Значение пережитого события ребёнок всё снова и снова обрабатывает на протяжении своего развития.

Траурная работа необходима не только для того, чтобы ребёнок мог продолжить процесс развития, но и в избегание того, чтобы ребёнок инсценировал травматическое событие, переживая при этом дополнительную травматизацию. Для траура ребёнок нуждается в постоянном и уверенном отношении к эмоционально важному взрослому человеку, тем самым, он может рассказывать о своих воспоминаниях, фантазиях и чувствах, связанных с травматическим опытом, и делиться ими с взрослым. Родителям, перегруженным собственными необработанными потерями, очень сложно поддержать ребёнка в его траурной работе.

Ребёнок способен понять потерю лишь на уровне своего психологического развития. Траурная работа у ребёнка представляет собой процесс, который постоянно возобновляется, вызванный внутренними фазами развития или внешними событиями. Траур, который переживают взрослые лица, состоится лишь с наступлением подросткового возраста.

Потеря одного из родителей

Ребёнок, у которого умирает отец или мать, находится в состоянии тяжёлой душевной нагрузки, которая несёт с собой опасность для дальнейшего психического развития. Потеря родителя порождает в ребёнке интенсивное и продолжительное чувство тоски и связанную с ней боль. Очень часто ребёнок отрицает в своём внутреннем мире смерть родителя и сохраняет в своих фантазиях связь с ним. Так ребёнок уклоняется от реальности и эмоционального значения потери, хотя он и знает о смерти.

Подобная фантазия может временно помочь и часто несёт характер всемогущества. Потерю родителя ребёнок может сглаживать при помощи повышенной творческой активности или дистанции, перекидывая свои депрессивные чувства на менее важные предметы (куклы или домашнее животное).

Агрессивное поведение и деструктивные действия являются выражением неосознанного чувства ярости по отношению к умершему родителю, потому что ребёнок чувствует себя в своём переживании покинутым. Чувства вины возникают в фантазиях, в которых ребёнок чувствует ответственность за смерть отца или матери. Как, например, в этом высказывании: «я убила маму, когда родился».

Некоторые дети развивают страхи, что заболеют и умрут, или умерший родитель вернётся, и будет мстить. Мысли о смерти или попытки суицида основаны на сфантазированном желании снова быть вместе с папой или мамой, но могут также выражать необходимость в наказании.

10-тилетний мальчик, у которого четыре года назад умер отец, хотел выпрыгнуть из окна. В индивидуальной беседе он сказал: «Я только сейчас узнал, что мёртвые не возвращаются, это было бы чудом. Я должен сам себя убить, чтобы быть рядом с папой».

Заключение

Последние результаты исследований показывают, что разнообразные травматические переживания в раннем детском возрасте могут вызвать продолжительные нейробиологические изменения. Однако преодоление и обработка травматического опыта в своё индивидуальности очень разнообразны и зависят от множества факторов.

Огромное многообразие психопатологических явлений принуждает к специфическим, индивидуально приспособленным терапевтическим мерам, например, индивидуальной психотерапии, фармакотерапии, консультации для родителей, семейной терапии, школьным интервенциям. Кризисные интервенции непосредственно после травматического происшествия служит для превентивности посттравматического нарушения.

Будущие исследования должны поспособствовать новому и лучшему пониманию следующих моментов: отношение между детской травмой и специфическим возрастным и половым развитием; настоящие и прошлые переживания; посттравматическое нарушение и патологическая траурная реакция или хроническая депрессия у детей и подростков. Исследования с травмированными детьми поднимают этические вопросы. Так как детскую чувствительность сложно оценить, нельзя исключать риск реактивации травматического опыта.

В рамках клинической деятельности ребёнок со своими страданиями и своей болью стоит на переднем фоне. Как можно помочь ему и его близким людям? В безопасных и доверительных рамках психотерапевтического процесса может раскрыться творческая фантазия ребёнка. С помощью родителей ребёнок учится допустить в осознанное переживание и символически назвать связанные с травмой страхи и чувства. Процесс обработки позволяет интегрировать воспоминания, связанные с травматическим опытом. Доверительные лица ребёнка нуждаются часто в индивидуально устроенном терапевтическом сопровождении или поддержке.

Поэты всегда были способны выразить словами фундаментальные человеческие нужды, или как писал Фрейд: «Поэт знает, что ищет учёный».

Елена Нейман,
психолог, психотерапевт в клинике Алексианер (Германия)